PERBANDINGAN KEKUATAN JAHITAN TENDON DENGAN MENGGUNAKAN TEKNIK TSUGE MODIFIKASI DAN KESSLER MODIFIKASI PADA TENDON AYAM
Achmad Luthfi*, Ahmad Rizal*, Menkher Manjas*, Erkadius**
*Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Unand/Perjan RS. Dr. M. Djamil Padang
** Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Unand
Abstrak
Telah dilakukan sebuah penelitian eksperimental yang bertujuan untuk membandingkan kekuatan jahitan tendon dengan menggunakan teknik Tsuge Modifikasi dengan Kessler Modifikasi.
Penelitian dilakukan terhadap tendon fleksor ayam. Tendon fleksor ayam di potong dengan ukuran dan bentuk yang sama. Kedua bagian kemudian di jahit dengan menggunakan teknik tsuge modifikasi dan Kessler Modifikasi. Kekuatan jahitan tendon, celah sambungan dan diameter sambungan tendon di hitung.
Dari penelitian didapatkan kekuatan tendon dengan menggunakan teknik tsuge adalah 1.57 kgf 0.01 dan teknik Kessler adalah 1.54 kgf 0.02 (p=0.540). Celah sambungan pada teknik Tsuge adalah 1.28 kgf 0.004 dan teknik Kessler modifikasi adalah 1.24 0.005 (p=0.10). Diamater sambungan tendon pada metode Tsuge Modifikasi adalah 4.30 mm 0.23 dan pada Kessler Modifikasi adalah 4.30 mm 0.23 (p = 1.00).
Dari hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan kekuatan jahitan tendon antara teknik Tsuge Modifikasi dan Kessler Modifikasi. Namun demikian terdapat hubungan yang erat antara kekuatan jahitan tendon dan celah sambungan pada teknik Kessler modifikasi.
Kata Kunci : Kekuatan jahitan tendon, celah sambungan dan diamater sambungan teknik Tsuge modifikasi, Teknik Kessler Modifikasi
ABSTRACT
An experimental study was performed to compare strength of tendon sewn by modificated Tsuge technique and modificated Kessler technique.
Flexor tendon of a cock was divided in two with the same size and shape. One Was sewn by modificated Tsuge technique, and the other by modificated Kessler technique. Strengt, junctional gap, and diameter of tendon junction were measured.
Strength of tendon sewn by Tsuge technique was 1,57 kgf + 0,01 and by Kessler technique was 1,54kgf + 0,02 (p=0,54), with junctional gap was 1,28 + 0,004 and 1,24 + 0,05 (p= 0,10), respectily. Diameter of tendon junction was 4,30 mm + 0,23 (p=1,00) both.
Conclusion. There was no difference between the strength of tendon sewn by modificated Tsuge and Kessler technique, but there was correlation between the strength of the sewing and junctional gap on Kessler technique.
key words ; Strength of tendon, celah sambungan and junction diamater modificated Tsuge technique, modificated KESSLER technique
PENDAHULUAN
Salah satu masalah bedah orthopedi yang menyulitkan adalah mengembalikan fungsi normal dari jari yang mengalami ruptur tendon.(1) Trauma tajam pada lengan, pergelangan tangan maupun pada jari-jari tangan sering kali menyebabkan ruptur tendon, baik tendon fleksor maupun ekstensor.(2)
Keberhasilan operasi penyambungan tendon dan rehabilitasinya di pengaruhi oleh banyak hal. Di antara faktor tersebut yang sangat berperan adalah jenis trauma tendon, robekan sarung tendon, nutrisi tendon, bentuk dan teknik jahitan yang traumatik, materi dan ukuran benang serta imobilisasi paska operasi dari jari yang bersangkutan.(3,4)
Penanganan ruptur tendon yang tidak optimal akan mengakibatkan adhesi tendon dengan jaringan sekitarnya yang akan mengganggu gliding tendon pada akhirnya mengakibatkan gangguan fungsi jari yang bersangkutan, bahkan dapat terjadi ruptur ulang.(4)
Berbagai penelitian eksperimental dan uji klinik sebelumnya menyimpulkan bahwa mobilisasi dini dari tendon yang telah di sambung akan menurunkan angka terjadinya adhesi tendon dengan jaringan sekitarnya dan memperbaiki gliding tendon.(5,6)
Namun demikian mobilisasi dini akan menimbulkan celah sambungan (gap formation) yang lebih besar yang memudahkan terjadinya ruptur ulang.(7)
Celah sambungan yang terlalu besar dan ruptur ulang pada tendon yang telah di sambung menandakan kegagalan fungsi jahitan, hal ini di pengaruhi teknik jahitan, materi dan ukuran benang serta kemampuan biologis dan mekanis dari tendon tersebut pada tahap awal penyembuhan tendon.(4)
Pada 2 minggu pertama paska penyambungan, tendon mengalami fase perlunakan, di mana mobilisasi dini pada fase ini memperbesar kemungkinan terjadinya ruptur ulang. Setelah minggu ke-3 secara berangsur-angsur sambungan makin lama makin kuat.(4,8)
Mobilisasi dini pada sambungan tendon memacu para ahli bedah tangan untuk melakukan penelitian guna mendapatkan teknik jahitan yang kuat sekaligus menghindari terjadinya celah sambungan yang lebih besar yang memudahkan terjadinya ruptur ulang.
Penelitian ini sendiri bertujuan untuk mendapatkan perbandingan kekuatan jahitan tendon (tensile strength) yang di jahit dengan teknik jahitan Tsuge Modifikasi dan Kessler Modifikasi selanjutnya di singkat TM dan KM, melihat perbedaan celah sambungan tendon (gap formation) yang di jahit dengan teknik jahitan Tsuge Modifikasi dan Kessler Modifikasi dan perbedaan diameter sambungan tendon yang di jahit dengan teknik jahitan Tsuge Modifikasi dan Kessler Modifikasi.
Dalam bidang ilmiah hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah kontribusi penelitian ilmu bedah, khususnya dalam ilmu bedah orthopedi. Untuk penderita, hasil penelitian ini diharapkan akan memberikan terapi yang lebih baik dalam penanganan ruptur tendon. Untuk peneliti sendiri, merupakan suatu langkah dalam memahami ruptur tendon dan memilih teknik jahitan yang lebih baik karena sangat erat kaitannya dalam pembedahan orthopedi, khususnya penatalaksanaan ruptur tendon.
METODOLOGI PENELITIAN
Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian eksperimental dengan memakai binatang percobaan. Digunakan jenis penelitian ini, karena peneliti ingin membandingkan kekuatan jahitan tendon dengan menggunakan teknik jahitan Tsuge Modifikasi dan Kessler Modifikasi dengan memakai binatang sebagai model. Hal ini tidak mungkin dilakukan pada manusia karena sulit untuk mendapatkan penderita yang mengalami ruptur tendon dengan usia, jenis kelamin, lokasi, jumlah tendon yang ruptur, serta mengalami karakteristik cedera yang sama (homogen). Dari etika penelitian, peneliti tidak mungkin membuat ruptur tendon pada manusia, bila di tunggu penderita yang mengalami ruptur tendon dengan karakteristik yang homogen akan membutuhkan waktu penelitian yang sangat lama. Oleh karena itu dari segi metode dan analisa data, penelitian ini memudahkan peneliti untuk melakukan kontrol terhadap perancu (counfounding factor) dan bias karena sampel yang homogen. Selain itu memudahkan peneliti dalam analisa data karena jumlah sampel yang mengalami perlakuan dapat ditentukan jumlahnya dari awal dalam jangka waktu yang sama.
Rancangan Penelitian.
Pada penelitian ini sampel di bagi dalam 2 kelompok, masing-masing dengan nama kelompok A dan kelompok B. Kelompok A adalah kelompok tendon yang di jahit dengan teknik Tsuge Modifikasi. Kelompok B adalah Kelompok tendon yang di jahit dengan teknik Kessler Modifikasi. Randomisasi dilakukan pada saat pembagian sampel pada masing-masing kelompok.
Tempat dan Waktu.
Penelitian dilakukan di bagian Fisika Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Penelitian di mulai saat proposal di terima dan selesai dalam bentuk laporan akhir dalam waktu 3 bulan.
Populasi dan Sampel
Populasi.
Populasi dari penelitian ini adalah ayam ras potong yang di beli dari peternakan ayam ras potong di Kota Padang.
Sampel
Sampel penelitian menggunakan ayam ras potong yang secara fisik di pilih jenis kelamin jantan dan sehat, berumur 5-6 minggu dengan berat antara 1400-1500 gram. Dari 20 ekor populasi, di pilih secara random sesuai dengan kriteria di atas sebanyak 10 ekor (20 buah kaki), kemudian dilakukan randomisasi lagi 5 ekor (10 kaki: kiri dan kanan) dimasukkan ke dalam kelompok A dan 5 ekor kelompok B.
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Kriteria Inklusi
a. Ayam yang di ambil tendonnya adalah ayam ras potong sehat berumur 5-6 minggu, berat 1400-1500 gram.
b. Ukuran dan bentuk tendon normal.
c. Kaki ayam mempunyai gerakan pasif normal, tidak ada kontraktur.
Kriteria Eksklusi
a. Bentuk dan ukuran tendon tidak normal.
b. Tendon rusak.
c. Gerakan jari dan kaki tidak normal.
Cara Kerja
Tendon yang di teliti adalah tendon flexor kaki ayam, yang di ambil dari ayam ras yang baru di potong. Ukuran tendon yang di ambil sepanjang 8 cm. Setelah tendon dipisahkan segera di simpan dalam termos es untuk di bawa ke Laboratorium Fisika Tendon di atas di potong menjadi 2 bagian yang sama panjang, masing-masing sepanjang 4 cm dan diletakkan dalam tabung reaksi yang di isi cairan NaCl 0,9%. Tendon yang akan di teliti, diletakkan di atas papan di ukur diameternya dengan menggunakan kaliper, tendon yang telah di potong menjadi 2 bagian di jahit kembali dengan benang prolen 4.0 menggunakan teknik Tsuge Modifikasi pada kelompok A dan Kessler Modifikasi pada kelompok B di lakukan sedemikian rupa pada sisi tendon yang ruptur (di potong) sepanjang kurang lebih 1 cm dari tepi sayatan. Dilanjutkan jahitan kontiniu epitenon dengan benang prolen 5.0. Kemudian di catat kembali diameter tendon setelah di jahit pada tempat jahitan dan dilakukan test pembebanan sebagai berikut :
1. Tendon yang telah di sambung difiksasi pada kedua ujungnya, satu dihubungkan ke pengait statis (ujung atas), ujung satunya lagi dihubungkan dengan pengait beban (ujung bawah).
2. Beban mula-mula 100 gram dan di tambah terus masing-masing 100 gram dengan interval waktu 1 menit.
3. Celah sambungan (gap formation) di ukur dengan satuan milimeter menggunakan kaliper, di ukur pertama kali terbentuk.
4. Beban di tambah terus sampai sambungan putus dan beban maksimal sebelum sambungan putus di anggap sebagai kekuatan jahitan (tensile strength) dalam kilogram gaya (KgF).
5. Diamati tipe kerusakan sambungan tendon (rupture) apakah karena benang putus atau karena tendon yang rusak / robek (pull through).
Selama dilakukan prosedur penelitian tendon terus di basahi dengan NaCl 0,9%.
Analisa Data.
Data yang di peroleh dalam bentuk numerik yang menggambarkan kekuatan jahitan (tensile strength), celah sambungan (gap formation) dan diameter sambungan. Data disajikan dalam bentuk tabel dan uji kemaknaan dengan metode test.
Defenisi Operasional
a. Kekuatan jahitan tendon (tensile strength).
Adalah kekuatan jahitan tendon yang di ukur dengan cara melakukan pembebanan terus menerus pada ujung tendon, ujung atas difiksasi pada pengait statis sedangkan ujung bawah di pasang pengait bebas dan di beri beban awal 100 gram yang terus di tambah 100 gram dengan interval waktu 1 menit. Beban maksimal sebelum sambungan putus di anggap sebagai kekuatan jahitan (tensile strength) dengan satuan kekuatan Kgf (kilogram gaya).
b. Celah jahitan (gap formation).
Adalah celah yang pertama kali terjadi pada sambungan jahitan tendon akibat pembebanan yang dilakukan pada ujung tendon. Celah jahitan yang terjadi di ukur dengan kaliper sesuai dengan besar gaya beban yang di aplikasikan dengan satuan Kgf.
c. Tendon flexor kaki ayam.
Adalah tendon flexor dari kaki kiri dan kaki kanan ayam. Tendon tersebut di ambil dari ayam ras yang baru di potong.
d. Jahitan tendon.
Adalah cara menyambung kedua ujung tendon yang putus.
Teknik Tsuge Modofikasi adalah jahitan 2 strand longitudinal intra tendineus, menggunakan benang prolen 4.0 dengan jarum round bodied dan jahitan epitenon menggunakan prolen 5.0 dengan jarum round bodied. Sedangkan teknik Kessler Modifikasi adalah jahitan 2 strand longitudinal intra tendineus, menggunakan benang prolen 4.0 dengan jarum round bodied dan jahitan epitenon menggunakan prolen 5.0 dengan jarum round bodied. Jahitan pengunci di simpul 5. (sesuai dengan gambar pada lampiran).
e. Perangkat pembebanan terdiri dari :
1. frame.
2. tendon yang di tes.
3. fiksator 2 buah.
4. pengait 2 buah: 1 pengait statis dan 1 pengait beban.
5. beban terdiri dari : wadah timbangan, beban timbangan masing-masing seberat 100 gram.
6. kaliper.
7. heacting set (set jahitan) terdiri dari: scalpel (pisau bedah no. 10), pinset anatomis, klem, needle holder, gunting.
f. Benang jahit.
Adalah benang yang di pakai untuk menyambung tendon, benang yang di pakai adalah benang monofilamen polypylen (prolene) atromatik dengan jarum rounded bodied (berbentuk bulat dengan ujung lancip) ukuran 4.0 dan 5.0, produksi ethicon.
HASIL PENELITIAN
Tabel 1.Kekuatan Jahitan Teknik Tsuge Modifikasi (A) dan Teknik Kessler Modifikasi (B)
No. Sampel A (Kgf) B (Kgf)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 1,7
1,5
1,5
1,6
1,7
1,6
1,5
1,5
1,6
1,5 1,5
1,7
1,6
1,4
1,5
1,7
1,5
1,4
1,7
1,4
Rata-rata 1,57 1,54
Tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam kekuatan jahitan (t=0,63, df=18, p=0,54) antara Teknik Tsuge Modifikasi (1,57 0,01) dan Teknik Kessler Modifikasi (1,54 0,02).
Tabel 2.Celah Sambungan Tendon Teknik Tsuge Modifikasi (A) dan Teknik Kessler Modifikasi (B) terbentuk pada beban
No. Sampel A (Kgf) B (Kgf)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 1,4
1,2
1,3
1,3
1,3
1,3
1,2
1,3
1,2
1,3 1,2
1,3
1,2
1,2
1,3
1,3
1,2
1,1
1,3
1,2
Rata-rata 1,28 1,24
Tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam celah sambungan yang terbentuk (t=1,71, df=18, p=0,10) antara Teknik Tsuge Modifikasi (1,28 0,004) dan Teknik Kessler Modifikasi (1,24 0,005).
Tabel 3.Diameter Sambungan Teknik Tsuge Modifikasi (A) dan Teknik Kessler Modifikasi (B)
No. Sampel A (mm) B (mm)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 4
4
4
5
4
4
4
5
4
5 4
5
5
4
4
4
5
4
4
4
Rata-rata 4,3 4,5
Tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam diameter sambungan (t=0,00, df=18, p=1,0) antara Teknik Tsuge Modifikasi (4,50 0,23) dan Teknik Kessler Modifikasi (4,3 0,23).
PEMBAHASAN
Di samping teknik jahitan, banyak hal yang mempengaruhi keberhasilan operasi penyambungan tendon, namun demikian ada 3 faktor yang memegang peranan penting yaitu :(9,10)
1. Kekuatan jahitan tendon.
2. Mobilisasi paska operasi.
3. Nutrisi tendon yang baik.
Kekuatan jahitan tendon dipengaruhi oleh bahan atau materi dari benang jahitan, ukuran benang dan teknik jahitan yang digunakan. Saat ini materi dan ukuran benang jahitan sudah dapat dilakukan standarisasi, sedangkan teknik jahitan mengalami perkembangan pesat. Dengan ditemukannya berbagai macam teknik jahitan yang beraneka ragam, masing-masing peneliti melaporkan kelebihan teknik jahitannya. Idealnya suatu teknik jahitan memiliki kekuatan jahitan yang baik, celah sambungan yang kecil dan memiliki diameter sambungan yang kecil sehingga tidak mengganggu gliding tendon.(9,10)
Kekuatan jahitan meliputi ketahanan untuk mencegah putusnya sambungan jahitan tendon (tensile strength) dan kemampuan untuk mencegah terjadinya celah sambungan jahitan (gap formation).
Teknik penjahitan tendon yang memiliki bentuk sambungan tendon yang ramping tidak akan mengganggu proses gliding tendon di dalam sarung tendon, sedangkan bentuk sambungan yang menonjol akan mengganggu proses gliding tendon.
Teknik jahitan Kessler Modifikasi dengan jahitan epitenon merupakan salah satu teknik jahitan tendon yang paling di sukai para ahli bedah dan sering di pakai sebagai standar perbandingan dengan berbagai teknik baru yang akan di teliti.(4,7,8,13-20)
Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik dalam kekuatan jahitan (tensile strength) antara teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi, tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam celah sambungan jahitan (gap formation) yang terbentuk antara teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi dan juga tidak terdapat perbedaan yang bermakna dalam diameter sambungan antara teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi, artinya kedua teknik ini mempunyai diameter sambungan yang relatif kecil, sehingga tidak akan mengganggu proses gliding tendon di dalam sarung tendon, terutama di zone 2, 3 dan 4 tendon flexor yang memiliki ruang gliding yang sempit.
Bila kita lihat hubungan antara lebar celah sambungan yang terbentuk dengan kekuatan jahitan pada penelitian ini terdapat hubungan yang bermakna pada teknik Kessler Modifikasi, sedangkan pada teknik Tsuge Modifikasi tidak didapatkan hubungan yang bermakna.
Penulis tidak dapat membandingkan hasil penelitian ini dengan penelitian yang lain, karena jumlah studi kepustakaan yang penulis lakukan belum ada yang membandingkan kedua teknik ini secara khusus, namun bila kita lihat hasil teknik Kessler Modifikasi saja pada penelitian ini dalam kekuatan jahitan (x=1,54Kgf) dan celah sambungan (x=1,24 Kgf) didapatkan hasil yang lebih kecil dibandingkan hasil peneliti lainnya seperti Greenwald dkk, Silfverkold dkk, Lee dkk, Aoki dkk, Haddad dkk, Pruit dkk dan penelitian Adiwardoyo.(4.6-8.13.17.19)
Hal ini disebabkan oleh 2 hal sebagai berikut : pertama pada penelitian ini penulis memakai metode pembebanan secara siklik dan intermitten, kedua pada penelitian ini penulis memakai tendon ayam sebagai model, sedangkan Greenwald dkk memakai tendon monyet sebagai model, Silfverskold dkk memakai tendon biri-biri sebagai model adapun Lee dkk, Aoki dkk, Haddad dkk, Pruit dkk dan Adiwardoyo memakai tendon kadaver sebagai model.(4,7,8,13,17,19)
Kedua teknik ini dapat di pakai untuk mempertahankan sambungan jahitan tendon jari tangan yang akan dilakukan mobilisasi dini dengan gerakan pasif karena gerakan pasif hanya membutuhkan gaya tahanan tendon sebesar 0,1-0,9 kgf.(13) karena dari hasil penelitian ini didapatkan kekuatan jahitan tendon yang lebih besar dibandingkan gaya tahanan tendon pada gerakan pasif, di mana kekuatan jahitan teknik Tsuge Modifikasi sebesar x=1,57 kgf dan teknik Kessler Modifikasi sebesar x=1,54 kgf.
Terbentuknya celah sambungan pada kedua teknik inipun lebih besar dibandingkan gaya tahanan tendon pada gerakan pasif, pada teknik Tsuge Modifikasi x=1,28 kgf dan x=1,24 kgf pada teknik Kessler Modifikasi, hal ini menggambarkan mobilisasi dini dalam bentuk gerakan pasif cukup aman dilakukan pada kedua teknik ini, sehingga dapat mencegah terjadinya adhesi akibat celah sambungan yang terbentuk.
Secara in vivo gaya yang di terima oleh tendon yang di sambung pada saat latihan gerakan pasif paska operasi merupakan gaya yang relatif kecil secara berulang-ulang (secara siklik). Dalam penelitian ini gaya yang di aplikasikan pada sambungan teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi adalah gaya yang bersifat kontiniu dan progresif sampai jahitan putus kembali, keadaan ini agak berbeda dengan keadaan yang sebenarnya terjadi seperti yang telah diterangkan di atas. Penelitian secara in vivo pada binatang percobaan dan uji klinis untuk melihat kelebihan dan kekurangan teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi belum pernah di laporkan hasilnya. Namun demikian hasil penelitian ini sudah dapat menggambarkan bahwa teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi sama baiknya di pakai dalam operasi penyambungan tendon.
KESIMPULAN
Dengan menggunakan tes pembebanan secara kontiniu dan progresif tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik antara teknik Tsuge Modifikasi dan teknik Kessler Modifikasi dalam kekuatan jahitan, celah sambungan maupun diameter sambungan.
Didapatkan hubungan yang bermakna secara statistik antara lebar celah sambungan yang terbentuk dengan kekuatan jahitan pada teknik Kessler Modifikasi, sedangkan pada teknik Tsuge Modifikasi tidak didapatkan hubungan.
Teknik jahitan teknik Tsuge Modifikasi memiliki diameter sambungan yang relatif kecil, sama baik dengan teknik Kessler Modifikasi, sehingga tidak mengganggu.
KEPUSTAKAAN
1. Smith JW, Tendon injuries in the forearm and hand. In Grabb and Smith Plastic Surgery. Fourth Edition. Little, Brown and Company. 1991: 35: 927-945.
2. Way L, W. Hand Surgery. In Current Surgical Diagnosis & Treatment. Tenth Edition, Lange Medical Book, 1994: 45: 1165-1170.
3. Kleinert, HE. Louisville, Spokevicius set al. History of flexor tendon repair. Journal of Hand Surgery 1995. 20 A: S 46-52.
4. Greenwald, DP, Tampa FL, Randolp MA et al. Augmented Becker versus Modified Kessler tennorhapphy in monkeys: dynamic mechanical analysis. Journal of Hand Surgery 1995. 20 A: 267-272.
5. Lieber RL, Amiel D, Kaufman KR, Whitney J, Gelberman RH. Relationship between joint motion and flexor tendon force in the canine forelimb. Journal of Hand Surgery 1996. 21 A: 6: 957-962.
6. Hataka H, Zhang J, Maske PR. An in vivo study of locking and grasping techniques using a passive mobilization protocol in experimental animals. Journal of Hand Surgery 2000. 25 A: 2: 260-269.
7. Siverskold KL, Anderson CH. Two new methods of tendon repair : an in vitro evaluation of tensile strength and gap formation. Journal of Hand Surgery 1993. 18 A: 58-65.
8. Lee H. Charleston. Double loop locking suture: a technique of tendon repair for early active mobilization. Part I: evolution of technique and experimental study. Journal of Hand Surgery 1990. 15 A: 945-952.
9. Kleinert HE, Schepel S, Gill T. flexor Tendon Injuries. Surgical Clinic of North America, 1981. 61: 2: 267-285.
10. Wrigth PE, Flexor and extensor tendon injuries. In campbells operative orthopaedics. English edition. Vol Five, 1992: 3003-3014.
11. Bozentka DJ, Litts C. Late construction of flexor and extensor tendon injuries. Medscape orthopaedics & Sport Medicione. 1999: 3(1) : 1-12.
